铁路交通事故应急救援规则
铁道部
中华人民共和国铁道部令第32号
《铁路交通事故应急救援规则》已经2007年8月19日铁道部第十七次部长办公会议通过,现予公布,自2007年9月1日起施行。铁道部原发《铁路行车事故救援规则》(铁运〔1999〕118号)同时废止,前发有关文电与本规则相抵触的以本规则为准。
部 长:刘志军
二○○七年八月二十九日
铁路交通事故应急救援规则
第一章 总 则
第一条 为了规范和加强铁路交通事故(以下简称事故)的应急救援工作,最大限度地减少人员伤亡和财产损失,尽快恢复铁路运输秩序,依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(国务院令第501号)及国家有关规定,制定本规则。
第二条 国家铁路、合资铁路、地方铁路、专用铁路和铁路专用线发生事故,造成人员伤亡、财产损失、中断行车及其他影响铁路正常行车,需要实施应急救援的,适用本规则。
第三条 事故应急救援工作应当遵循“以人为本、逐级负责、应急有备、处置高效”的原则。
第四条 铁道部成立事故应急救援领导小组并设工作机构,建立健全工作制度,制定和完善事故应急救援预案,按照国家规定的权限和程序,组织、指挥、协调事故应急救援工作。
各铁路安全监督管理办公室(以下简称安全监管办)应当指导、督促铁路运输企业落实事故应急救援的各项规定,依法组织、指挥、协调本辖区内的事故应急救援工作。
第五条 铁路运输企业应当相应成立事故应急救援领导小组并设工作机构,建立健全工作制度,制定和完善事故应急救援预案,加强救援队、救援列车的建设,负责事故应急救援的人员培训、装备配置、物资储备、预案演练等基础工作,积极开展事故应急救援。
第六条 公安机关应当参与事故应急救援,负责保护事故现场,维护现场治安秩序,进行现场勘察和调查取证,依法查处违法犯罪嫌疑人,协助抢救遇险人员。
第七条 事故应急救援工作必要时,由铁道部、安全监管办协调请求国务院其他有关部门、有关地方人民政府、当地驻军、武装警察部队给予支持帮助。
第二章 救援报告
第八条 事故应急救援实行逐级报告制度。铁道部、安全监管办和铁路运输企业应当明确报告程序、方式和时限,公布接受报告的各级事故应急救援部门及电话。事故发生后,有关单位、部门应当按规定程序向上级单位和部门报告。
第九条 事故发生后,现场铁路工作人员或者其他有关人员应当立即向邻近铁路车站、列车调度员、公安机关或者相关单位负责人报告。接到报告的单位、部门应当根据需要立即通知救援队和救援列车。
遇有人员伤亡或者发生火灾、爆炸、危险货物泄漏等事故时,接到报告的单位、部门应当根据需要采取防护措施,并立即通知当地急救、医疗卫生部门或者公安消防、环境保护等部门。
第十条 铁路运输企业列车调度员接到事故报告后,应当立即按规定程序报告本企业负责人,并向本区域的安全监管办和铁道部列车调度员报告。
第十一条 铁道部列车调度员接到事故报告后,应当立即按规定程序上报。
发生特别重大事故时,铁道部应当立即向国务院报告。
第十二条 救援报告的主要内容:
(一)事故发生的时间、地点(站名)、区间(线名、公里、米)、线路条件、事故相关单位和人员。
(二)发生事故的列车种类、车次、机车型号、部位、牵引辆数、吨数、计长及运行速度。
(三)旅客人数,伤亡人数、性别、年龄以及救助情况,是否涉及境外人员伤亡。
(四)货物品名、装载情况,易燃、易爆等危险货物情况。
(五)机车车辆脱轨数量及型号、线路设备损坏程度等情况。
(六)对铁路行车的影响情况。
(七)事故原因的初步判断,事故发生后采取的措施及事故控制情况。
(八)需要应急救援的其他事项。
第十三条 事故应急救援过程中,人员伤亡、脱轨辆数、设备损坏等情况发生变化时,应及时补报。
第十四条 事故应急救援情况需要向社会通报时,由铁道部、安全监管办的宣传部门统一负责。
第三章 紧急处置
第十五条 事故发生后,列车司机或者运转车长等现场铁路工作人员应当立即采取停车措施,并按规定对列车进行安全防护。遇有人员伤亡时,应当向邻近车站或者列车调度员请求施救,并将伤亡人员移出线路、做好标记,有能力的应当对伤员进行紧急施救。
为保障铁路旅客安全或者因特殊运输需要不宜停车的,可以不停车。但是,列车司机或者运转车长等现场铁路工作人员应当立即将事故情况报告邻近车站、列车调度员,接到报告的邻近车站、列车调度员应当立即组织处置。
第十六条 客运列车发生事故造成车内人员伤亡或者危及人员安全时,列车长应当立即组织车上人员进行紧急施救,稳定人员情绪,维护现场秩序,并向邻近车站或者列车调度员请求施救。
第十七条 救援队接到事故救援通知后,救援队长应当召集救援队员以最快速度赶赴事故现场。到达事故现场后,应当立即组织紧急抢救伤员,利用既有设备起复脱轨的机车车辆,清除各种障碍,搭设必要的设备设施,为进一步实施救援创造条件。
第十八条 发生列车火灾、爆炸、危险货物泄漏等事故时,现场铁路工作人员应当尽快组织疏散现场人员并采取必要的防护措施。
第十九条 事故发生后影响本线或者邻线行车安全时,现场铁路工作人员应当立即按规定采取紧急防护措施。
第四章 救援响应
第二十条 接到事故救援报告后,应当根据事故严重程度和影响范围,按特别重大、重大、较大、一般四个等级由相应单位、部门作出应急救援响应,启动应急预案。
第二十一条 特别重大事故的应急救援,由铁道部报请国务院启动,或者由国务院授权的部门启动。铁道部在国务院事故应急救援领导小组的领导下开展工作,开通与国务院有关部门、事发地省级事故应急救援指挥机构以及现场事故救援指挥部的应急通信系统,征求有关专家建议以及国务院有关部门意见提出事故应急救援方案,经国务院事故应急救援领导小组确定后组织实施,并派出专家和有关人员赶赴现场参加救援。
第二十二条 重大事故的应急救援,由铁道部启动。铁道部事故应急救援工作机构应当组建现场事故应急救援指挥部(以下简称现场指挥部),并根据事故具体情况设立医疗救护、事故起复、后勤保障、应急调度、治安保卫、善后处理等工作组,开通与事发地铁路运输企业和现场指挥部的应急通信系统,咨询有关专家,确定事故应急救援具体实施方案,立即派出有关人员赶赴现场,调集各种应急救援资源,组织指挥应急救援工作。必要时,协调请求事发地人民政府、当地驻军、武装警察部队提供支援。遇有超出本级应急救援处置能力时,及时向国务院报告。
第二十三条 较大事故、一般事故的应急救援,由安全监管办启动或者督促铁路运输企业事故应急救援工作机构启动,组织成立现场指挥部,并根据事故具体情况设立医疗救护、事故起复、后勤保障、应急调度、治安保卫、善后处理等工作组,开通与现场指挥部的应急通信系统,咨询有关专家,确定事故应急救援具体实施方案。有关负责人和专业人员应当立即赶赴现场,调集各种应急救援资源,组织指挥应急救援工作。必要时,由安全监管办协调事发地人民政府、当地驻军、武装警察部队提供支援。遇有超出本级应急救援处置能力时,及时向铁道部报告。
第五章 现场救援
第二十四条 现场救援工作实行总指挥负责制,按照事故应急救援响应等级,由相应负责人担任总指挥,或者视情况由上级事故应急救援工作机构指定人员担任临时总指挥,统一指挥现场救援工作。各工作组及参加事故应急救援的单位、部门应当确定负责人。救援列车进行起复作业时,由救援列车负责人或者指定人员单一指挥。
现场总指挥以及参加事故应急救援的各工作组负责人、各单位和部门负责人、作业人员应当区别佩戴明显标志。
第二十五条 现场指挥部应当在全面了解人员伤亡以及机车车辆、线路、接触网、通信信号等行车设备损坏、地形环境等情况后,确定人员施救、现场保护、调查配合、货物处置、救援保障、起复救援、设备抢修等应急救援方案,并迅速组织实施。
在实施救援过程中,各单位、部门应当严格执行作业规范和标准,防止衍生事故。
第二十六条 事故发生后,运输调度部门应当根据需要及时发布各类救援调度命令。重点安排救援列车出动和救援物资运输。需要其他铁路运输企业出动救援列车时,由铁道部发布调度命令。
造成列车大量晚点时,应当尽快采取措施恢复行车秩序。预计不能在短时间内恢复行车时,应当尽量将客运列车安排停靠在较大车站,并组织向站车滞留旅客提供必要的食品、饮用水等服务。
第二十七条 事故造成人员伤亡时,现场指挥部应当立即组织协调对现场伤员进行救治,紧急调集有关药品器械,迅速将伤员转移至安全地带或者转移救治,采取必要的卫生防疫措施。
遇有重大人员伤亡或者需要大规模紧急转移、安置铁路旅客和沿线居民的,应当及时通知事发地人民政府组织开展救治和转移、安置工作,必要时可以由铁道部或者安全监管办进行协调。
第二十八条 现场指挥部应当根据需要迅速调集装备设施、物资材料、交通工具、食宿用品、药品器械等救援物资。铁路运输企业各单位、部门必须无条件支持配合,不得以各种理由推诿拒绝,延误救援工作。
物资调用超出铁路运输企业自身能力时,可以向有关单位、部门或者个人借用。
第二十九条 事故涉及货运列车时,货运部门应当迅速了解事故货车及相关货车的货物装载情况,组织调集装卸人员和机具清理事故货车及相关货车装载的货物,处置事故列车挂运的危险、鲜活易腐等货物,编制货运记录。
第三十条 事故应急救援需要出动救援列车时,救援列车应当在接到出动命令后30分钟内出动,到达事故现场后,救援列车负责人应当迅速确定具体的起复作业方案,经现场总指挥批准后立即开展起复作业。救援列车在桥梁或坡道等特殊地段作业时,应当连挂机车。两列及以上救援列车分头作业时的指挥,由现场总指挥协调分工后各自负责。两列及以上救援列车在同一个作业面集中作业或者联动作业时,由负责本区段救援任务的救援列车或者由现场总指挥指定人员负责指挥。救援列车在电气化区段实施救援作业时,应当在确认接触网工区接到停电命令并做好接地防护后方准进行。起复动车组、新型机车车辆等,应当使用专用吊索具。
第三十一条 事故应急救援需要通信保障时,通信部门应当在接到通知后根据需要立即启用“117”应急通信人工话务台,组织开通应急通信系统。事故发生在站内,应当在30分钟内开通电话、1小时内开通图像传输设备。事故发生在区间,应当在1小时内开通电话、2小时内开通图像传输设备。并指定专人值守,保证事故现场音频、视频和数据信息的实时传输,任何人不得干扰、阻碍事故信息采集和传输。
第三十二条 事故造成铁路设备设施损坏时,有关专业部门应当立即组织抢修,根据实际情况及时切断事故现场电源,拆除、拨移和恢复接触网,及时架设所需照明,调集足够的救援队伍、材料和机具,积极组织抢修损坏的线路、通信信号等行车设备设施,协助事故机车车辆的起复。对可以运行的受损机车车辆进行检查确认,符合挂运条件的方准移动,必要时派人护送。起复作业完毕后,应当迅速做好开通线路的各项准备。
第三十三条 事故遇有装载危险货物车辆时,现场指挥部应当在采取确保人身安全和作业安全措施后,方可开展救援。危险货物车辆需卸车、移动或者起复时,应当在专业人员指导下作业,及时清除有害残留物或者将其控制在安全范围内。必要时,由安全监管办协调环保监测部门及时检测有害物质的危害程度,采取防控措施。
第三十四条 公安机关应当组织解救和疏散遇险人员,设置现场警戒区域,阻止未经批准人员进入现场,指定专人进行现场勘查取证,必要时实施现场交通管制,负责事故现场旅客、货物及沿线滞留列车的安全保卫工作。
第三十五条 事故应急救援过程中,有关单位和个人应当妥善保护事故现场以及相关证据,并及时移交事故调查组。因应急救援需要改变事故现场时,应当做出标记、绘制现场示意图、制作现场视听资料,并做出书面记录。任何单位和个人不得破坏事故现场,不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。
第三十六条 事故救援完毕后,现场指挥部应当组织救援人员对现场进行全面检查清理,进一步确认无伤亡人员遗留,拆除、回收、移送救援设备设施,清除障碍物,确认具备开通条件后,立即通知有关人员按规定办理手续,由列车调度员发布调度命令开通线路,尽快恢复正常行车。
第六章 善后处理
第三十七条 事故善后处理工作组应当依法进行事故的善后处理,组织妥善做好现场遇险滞留人员食宿、转移和旅客改签、退票等服务工作,以及伤亡人员亲属的通知、接待以及抚恤丧葬、经济补偿等处置工作。负责收取伤亡人员医疗档案资料,核定救治费用。
第三十八条 对事故造成的伤亡人员,现场指挥部应当在积极组织施救的同时,负责协调落实伤亡人员的救治、丧葬等临时费用,待事故责任认定后,由事故责任方承担。
第三十九条 事故造成人员死亡的,应当由急救、医疗卫生部门或者法医出具死亡证明,尸体由其家属或者铁路运输企业存放于殡葬服务单位,或者存放于有条件的急救、医疗卫生部门。尸体检验完成后,由事故善后处理工作组通知死者家属在10日内办理丧葬事宜。对未知名尸体,由法医检验后填写《未知名尸体信息登记表》。经核查无法确认死者身份的,经事故善后处理工作组负责人批准,刊登认尸启事,刊登后10日无人认领的,由县级或者相当于县级以上的公安机关批准处理尸体。
第四十条 事故造成境外来华人员死亡的,事故善后处理工作组应当通知死者亲属或者所属国家驻华使(领)馆,尸体处置事宜按照我国有关规定办理。
第四十一条 对事故现场遗留的财物,事故善后处理工作组或者公安部门应当进行清点、登记并妥善保管。
第四十二条 对事故造成的人员伤亡、财产损失以及事故应急救援费用等应当进行统计。借用有关单位和个人的设备设施和其他物资,使用完毕后应当及时归还并适当支付费用,丢失或者损坏的应当合理赔偿。
第四十三条 对事故造成的人员伤亡和财产损失,按照国家有关法律、法规和《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》有关规定给予赔偿。
事故当事人对损害赔偿有争议时,可以协商解决,或者请求组织事故调查组的机构进行调解,也可以直接提起民事诉讼。
第四十四条 属于肇事方责任给铁路运输企业造成损失的,应当按照事故认定书由肇事方赔偿。
第四十五条 因设备质量或者施工质量造成事故损失的,铁路运输企业有权依据事故认定书向有关责任方追偿损失。
第四十六条 事故应急救援工作结束后,现场指挥部应当对事故应急救援工作进行总结,于5日内形成书面报告,并附事故应急救援有关证据材料,按事故等级报铁道部事故应急救援领导小组或者安全监管办备案。由铁道部事故应急救援领导小组或者安全监管办组织进行全面总结分析,对事故应急救援的组织工作进行评价认定,总结经验教训,制定整改措施,修改完善应急预案及有关制度办法。
第七章 罚 则
第四十七条 铁路运输企业及其职工违反本规则规定,不立即组织事故应急救援或者迟报、漏报、瞒报、谎报事故等延误救援的,由铁道部或者安全监管办对责任单位处10万元以上50万元以下的罚款,对责任人处4000元以上2万元以下的罚款。
第四十八条 铁道部、安全监管办等国家工作人员以及其他人员违反本规则规定,未立即启动应急预案或者迟报、漏报、瞒报、谎报事故等延误救援的,对主管负责人和其他直接责任人依法给予行政处分。涉嫌犯罪的,依照有关规定移送司法机关处理。
第四十九条 违反本规则规定,干扰、阻碍事故应急救援的,由铁道部或者安全监管办对责任单位处4万元以上20万元以下的罚款,对责任人处2000元以上1万元以下的罚款。情节严重的,对责任单位处20万元以上100万元以下的罚款,对责任人处1万元以上5万元以下的罚款。属于国家工作人员的,依法给予行政处分。违反治安管理规定的,由公安机关依法给予治安管理处罚。涉嫌犯罪的,依照有关规定移送司法机关处理。
第八章 附 则
第五十条 本规则由铁道部负责解释。
第五十一条 本规则自2007年9 月1 日起施行,铁道部原发《铁路行车事故救援规则》(铁运〔1999〕118号)同时废止。
企业职工伤亡事故调查分析规则
国家标准局
企业职工伤亡事故调查分析规则
1986年5月31日,国家标准局
本标准是劳动安全管理的基础标准,是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据。调查分析的目的是:掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。
1 名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。
2 事故调查程序
死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。
2.1 现场处理
2.1.1 事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2.1.2 认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
2.1.3 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
2.2 物证搜集
2.2.1 现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
2.2.2 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
2.2.3 所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
2.2.4 对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
2.3 事故事实材料的搜集
2.3.1 与事故鉴别、记录有关的材料
a.发生事故的单位、地点、时间;
b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;
c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;
d.出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);
e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.3.2 事故发生的有关事实
a.故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;
f.出事前受害人和肇事者的健康状况;
g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。
2.4 证人材料搜集
要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
2.5 现场摄影
2.5.1 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2 可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
2.5.3 事故现场全貌。
2.5.4 利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。
2.6 事故图
报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3 事故分析
3.1 事故分析步骤
3.1.1 整理和阅读调查材料。
3.1.2 按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)附录A。
a.受伤部位
b.受伤性质
c.起因物
d.致害物
e.伤害方式
f.不安全状态
g.不安全行为
3.1.3 确定事故的直接原因。
3.1.4 确定事故的间接原因。
3.1.5 确定事故的责任者。
3.2 事故原因分析。
3.2.1 属于下列情况者为直接原因。
3.2.1.1 机械、物质或环境的不安全状态;
见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。
3.2.1.2 人的不安全行为:
见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。
3.2.2.2 属下列情况者为间接原因。
3.2.2.1 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2 教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3 劳动组织不合理;
3.2.2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5 没有安全操作规程或不健全;
3.2.2.6 没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;
3.2.2.7 其它。
3.2.3 在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。
3.3 事故责任分析
3.3.1 根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
3.3.2 在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
3.3.3 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4 事故结案归档材料
在事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
4.1 职工伤亡事故登记表;
4.2 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
4.3 现场调查记录、图纸、照片;
4.4 技术鉴定和试验报告;
4.5 物证、人证材料;
4.6 直接和间接经济损失材料;
4.7 事故责任者的自述材料;
4.8 医疗部门对伤亡人员的诊断书;
4.9 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
4.10 处分决定和受处分人员的检查材料;
4.11 有关事故的通报、简报及文件;
4.12 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
附录 事故分析的技术方法
A.1 事故树分析法(Fault TreeAnalysis略语为FTA)又称事故逻辑分析,对事故进行分析和预测的一种方法。
事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程,先后次序和因果关系绘成的程序方框图,即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题,并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系,提供的一种表达形式。
A.2 事件树分析法(Event TreeAnatysis略语为ETA)。
事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树(Decision Tree)在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发,按一定的顺序,逐项分析系统构成要素的状态(成功或失败)。并将要素的状态与系统的状态联系起来,进行比较,以查明系统的最后输出状态,从而展示事故的原因和发生条件。
附录 《企业职工伤亡事故调查分析规则》编制说明
为了便于了解国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》,本文就编制原则和主要内容作如下说明:
1 制定本标准的重要性和过程
我们的党和政府十分关心、重视劳动保护和安全生产工作。指出:“安全生产是全国一切经济部门和生产企业的头等大事,是社会主义的神圣职责。”要求劳动部门、科研单位不断探求解决减少伤亡事故的途径,保证工人的安全健康。目前,职工队伍发生了很大变化,一大批青年骨干走上了生产岗位。因此,加强职工安全培训,提高职工队伍素质,已成为当务之急。同时,要加强劳动保护工作,采取科学管理措施,保证劳动者在生产过程中免遭伤害。
建国三十多年,我国还不曾有过关于“《企业职工伤亡事故调查分析规则》”的标准;也没有这方面详尽的条文指导我们去研究人身伤害事故的发生。在事故的报告处理上,由于没有一个统一的标准作指导,执行中,各地区、各部门也不尽相同;对事故的调查、分析流于表面,不深不细,以致不能查明事故的真正原因;重复事故时有发生。制定劳动保护法规,开展安全标准化工作,迫在眉睫。
为此,劳动人事部下达制订《企业职工伤亡事故调查分析规则》的任务。我所在一九八一年十二月承担了这一工作。在此期间,收集了一些先进工业国家的有关资料,并进行了广泛的调研,参加了一些事故的调查处理,翻阅了大量的事故调查报告,为起草本标准,掌握了宝贵的素材。
我们在总结国内经验的同时,参考并吸取了国外资料的精华,在一九八三年三月完成了标准初稿;并在全国各省、市劳动部门、中央各产业部以及重要工、矿企业、有关科研所征求意见,在此基础上进行了较大的修改。以后,劳动人事部有关领导又进行了二次审核。于一九八四年四月完成了标准征求意见稿,再次分发全国进一步征求意见。同时在上海、山东、湖北等省市劳动厅(局)一些科研所和工厂召开了征求意见会,所有与会者对本标准(征求意见稿)都给予肯定,并提出了许多建设性修改意见,我们对这些意见进行了汇总和整理,对标准稿又作了一些修改。最后形成本稿,并经评审会审定。
在三年多的工作中,承蒙国内劳动、司法部门、各产业部门和有关科研单位、大专院校的支持。其中,劳动人事部劳动保护研究所、冶金部安全技术研究所、四川省劳动人事厅、青岛市劳动局等单位提供了多方面的帮助,在此致以谢意。
2 编写本标准的指导思想
在标准正文的前言中,明确了本标准是劳动安全管理的基础标准之一,是企业职工在生产劳动过程中发生伤亡事故(包括急性中毒事故)进行调查分析的依据。作为国家标准《规则》主要是用于事故发生后的调查分析,并为易于重复发生的事故的预防提供指南。
在起草过程中,考虑和兼顾了标准的科学性、先进性和实用性。在总结三十多年劳动保护经验的基础上,为适应管理科学化的要求,内容又有所突破,即考虑了当前和将来的需要。按我国劳动保护工作的现状、条件、手段、人员素质都存在问题。完全按标准要求去作,尚有困难。但是,正如有的省、市同志讲:“虽然目前执行起来还有一些困难,不能因为现在条件不行,就不这样订了。”作为一个标准,一经发布,就具有了制约效力。按着条文的要求,克服困难,通过学习、实践,标准的内容就会得以巩固,显示出它的作用。
我国目前仍在执行一九五六年发布的“国务院职工伤亡事故报告规程”。而新的“国务院企业职工伤亡事故报告和处理条例”尚未实施。“标准”是“条例”的补充和说明。“条例”作为一个法规,只能是原则性要求,而“规则”可做进一步的解释和说明,特别是把事故调查分析具体化了,对事故调查分析的方法步骤,都有明确的规定和要求。本规则和“条例”紧密相关,名词、术语和规定都是一致的。同时,为将来利用电子计算机进行事故资料的贮存、统计、分析、研究和处理创造了条件。
3 关于名词、术语的说明
在名词、术语一章中原送审稿中还对“人身伤害”和“事故”作了解释。审定时根据代表的意见,从正文中删去了。只保留了“伤亡事故”。定义修改为:“伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒”。删去了原来的“生产区域”和“与本职生产、劳动有关”的提法。
在征求意见过程中,各地提出了许多具体问题。要求明确算不算伤亡?我们建议再搞一个关于“伤亡范围”案例说明,作为执行中的细则。
4 关于事故调查程序的说明
在前言中明确了事故调查分析的目的,强调从认真分析事故原因作起,从中接受教训,采取相应措施,目的是防止类似事故重复发生。这是事故调查宗旨。需要申明:调查的目的绝不仅仅是为了发现某人的问题和责任给予惩治。
本章采用了历年来成功的经验和行之有效的作法,同时又提出了详尽的要求。
其中在“2.3事故事实材料的搜集”中,对有关的事故事实材料和涉及事故发生条件,提出了具体要求。要求在事故调查时,尽可能多的搜集显示事故发生机理的各方面事实。材料的可靠性增加了,就会突出事故发生的背景。多问几个为什么?才能找出事故的本质原因,克服人们的主观性。
只有尽可能多的掌握事故发生的原始材料,才有利于事故分析,就有可能制订出切合实际的防护措施。
本章对死亡、重伤事故作了具体的要求,轻伤事故可参照执行。基本调查的目的,是为了防止事故重复发生。因此,对于没有发生重大伤亡的恶性生产事故和轻伤事故,不可低估,掉以轻心。如不认真对待,将可能酿成严重后果。有可能的话,既便是没有造成重大伤亡,也应按本规则的要求进行调查分析。
事故现场摄影:用照片记载事故是理想的方法之一。在事故现场清理后或被破坏后,照片即成为事故的原始证据。
必要时,可利用录像设备,这有助于事故现场的描述。
5 关于“事故分析”一章的说明(摘录)
事故是在时间的进程中显示出来的。可被认为:它是组成要素的一种连锁反应的结果。
要想防止伤亡事故,就要从生产现场排除第(3)项。因此,在实现操作条件安全化的同时,还要努力消除从事生产的操作人员的不安全行为,这是安全管理的主要内容。
事故是由于人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大因素作用的结果。即“人”和“物”两大系列运动轨迹的交叉接触而引起伤害。近十几年来。国外许多学者引用“事故致因模型”来阐述事故的成因、过程和后果,以便对事故的发生、发展有一个明确的概念上一致的因果关系分析,从而揭示出引起事故的本质。
借助事故模型化,可以查明以往发生的事故的直接原因。进而找出背后的主要原因。用以预测类似事故发生的可能性;同时可以作出危险性评价和安全决策。各类事故模型将安全原理图示化,是一种应用人机工程、系统工程等科学理论来进行事故分析的方法。我国一些部门和单位也正在学习和引用。相信定会在劳动保护科学上,特别是在劳动管理科学上结出硕果。
事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因,间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。
“3.2事故原因分析”一节,是根据国外现行的伤亡事故报告的规定,并参阅了一些国外资料而制定的。我国的事故统计和处理工作落后于世界先进水平。在编制过程中,力求科学性与实用性相结合,为实现统计分析“电脑化”创造条件,事故原因分类均作了相应的编码。
为了适应事故统计和处理的需要,在事故原因分类方面,尽量采用了现在实行的十项内容,另外根据当前存在的问题,又增添了“没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力”共十二项。即:
(1)安全防护装置——防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷;
(2)设备、设施、工具、附件有缺陷;
(3)个人防护用品、用具缺少或有缺陷;
(4)生产(施工)场地环境不良;
(5)没有安全操作规程或不健全;
(6)劳动组织不合理;
(7)对现场工作缺乏检查或指导错误;
(8)技术和设计上有缺陷;
(9)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作知识;
(10)没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力;
(11)违反操作规程或劳动纪律;
(12)其它。
标准中,每一大项又进行了细分类。以便于事故分析与制定安全措施。其中(1)、(2)、(3)、(4)项是属于“物”的直接原因——机械或物质、环境的不安全状态方面的原因。至于人为的直接原因——不安全行为,规定了13个方面,可从中找出事故致因中具体的不安全行为。但在事故报告中可统一定为“违反操作规程或劳动纪律”。(5)、(6)、(7)、(8)、(9)、(10)属于间接原因分类。
本标准与《企业职工伤亡事故分类标准》是姐妹篇,有着密切的联系,事故原因分类完全一致。为了避免重复,此节具体内容已从正文中删去,改写成:参见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A.6和附录A.7。故在进行事故分析时,此部分具体规定可从《企业职工伤亡事故分类标准》中查找。
查明事故原因后,进行事故责任分析。事故责任分析的目的,在于分清责任,做出处理,使企业领导和职工从中吸取教训,改进工作。
本节内容是参照产业部门和劳动部门的有关规定而编写的。我们希望在今后的实施过程中,能够挖掘出更科学的方法,以提高我国劳动安全管理工作的技术水平。
6 关于事故归档材料的说明
在“4.事故结案归档材料”中,提出了应归档的事故资料。事故档案对于分析事故,掌握事故的发生规律,研究消除事故的具体措施,都具有重要意义。
事故资料是进行安全教育的宝贵教材。它揭示了生产劳动过程中的危险因素和管理缺陷,对生产、设计、科研工作都有指导作用。同时,也是建立劳动保护法规的重要依据。建立必要的制度,认真保存好事故档案,发挥其应有作用,是搞好劳动保护工作的重要环节。
标准内容涉及学科较多,属于边缘学科。尚待进一步探索。现在,虽形成一条思路,但也可能难以满足国内各行、各业的需求。为此,请多提宝贵意见,不妥之处请指正,以完善本标准。